本稿では、「在宅介護のスタイル設計と実践の方向性」には踏み込まない。なぜなら、在宅介護のスタイルは人それぞれだからだ。ここでは、私自身が悩んだこと、疑問に思ったことをいくつか示すに留める。読者の対象は、主に要介護５レベルの在宅介護関係者である。
数ヶ月後、妻は我が家へ帰ってきた。ベッドに横たわり、寝返りすら打てない。要介護５と判定された。そんな妻の在宅介護も626日目を迎えた。
訪問看護師：「久しぶり。私を覚えている？」 妻：「覚えているよ。もちろん。」
今日、妻は三ヶ月ぶりに会った看護師さんとのおしゃべりを楽しんだ。ゴールデンウィークも終わる。明日からは、また廊下往復ウォーキングの自主リハが始まる。
１．要介護５と老健の現実
全国の老健（在宅復帰を目指すリハビリ施設）は、今きわめて厳しい経営環境にある。消費税減税は、その経営悪化に追い打ちをかけている。
赤字施設の割合：31〜49％
福祉医療機構（WAM）では31.3％、厚労省の2024年度調査では49.3％が赤字。特に「基本型」ほど赤字割合が高い。
収支差率（利益率）：平均マイナス1.1％
厚労省の令和5年度調査で初のマイナス。最新推計でも0.6％前後と、ほぼ限界。
この数字が示すのは、老健は「要介護５の手厚いケア」を構造的に提供できないという現実である。
（１）50人に対して食事介助者ゼロ
最大限の人員配置をしても、食事介助者を置く余裕はない。巡回監視者が1人いるだけで、他のスタッフは準備と事務作業で手一杯。
（２）50人に対して身体リハビリ担当3人
計算上、週に20分×2回のリハビリでも人手が足りない。スタッフを倍増しない限り改善しない。しかし経営がそれを許さない。結果として、要介護５はリハビリ対象から外されやすい。
２．老健は、要介護５を置き去りにする
自力で食事ができない、立てない、歩けない要介護５は、どうしても後回しになる。その結果、
- 栄養不足で体力が急速に低下
- 寝たきり化
- 運動機能と認知機能の同時低下
という悪循環が起こる。「寝たきり老人養成所」と揶揄される所以である。強調しておくが、これは老健の責任ではない。日本の老人福祉政策の構造的欠陥である。
３．老健時代にやっておくと有効な２つのリハビリ
在宅介護を始めて痛感したのは、次の２つが残っているかどうかで難易度が大きく変わるということだ。
- 腕の力
- 立つ力
この２つが残っていれば、以下の動作が一気に容易になる。
- 車椅子への移乗
- 食卓までの移動
- トイレまでの移動
- 入浴
すべて「立つ＋横移動」の組み合わせである。支えられ立ちができ、介助者の肩や腕をしっかり掴めるかどうかが分岐点になる。
４．ムース食・ソフト食は必須ではない
老健では「在宅介護ではムース食が基本」と指導された。我が家でも５万円分のムース食を準備したが、妻は一切受け付けなかった。無理に食べさせても一日125カロリーが限度。「このままでは死ぬ」と思った７日目、妻は突然、私の夕食を横取りして食べ始めた。生への執念だった。翌日、ムース食はすべて廃棄した。
（１）咀嚼と嚥下は不離一体
「噛めば飲み込む」という反射を信じ、厚さ2mm・20mm角のリンゴ片を用意。これを口に含ませる方法で、一ヶ月ほどで普通食に復帰した。
（２）老健と在宅の決定的な違い
- 老健：自力摂食
- 在宅：他力摂食
在宅では「好きなものを食べさせてもらう」でも全然OK。「介助過多は自立を妨げる」は、無視していい。メニュー選びの基準はただ一つ。
妻が欲するかどうか。
「家で美味しいものを食べる」－これが在宅介護のスタートであり、運動機能と認知機能の回復を促す。
在宅介護開始時に立派なリハビリ計画書は不要。白紙で構わない。大事なのは、トイレ誘導に小さな”ながらリハビリ”を組み込むこと。
（１）”ながらリハビリ”の例
- 掴まり棒を使ったスクワット
- 乾燥時間を利用した発声練習
- その場足踏み（写真）
- トイレの後に遠回りして戻る
（２）無理はしない
- 最初は週に３回から開始
- 増やすのは週５回が限度
- 土日は完全休養日とする
筋肉は休むことで回復していく。
この”ながらリハビリ”を続けると、長期的に驚くべき効果が出る。なお、市条例には「決めたことはやりましょう」とは書かれていない。やりたくない時は、堂々とさぼる。それが、続けるを支える。
（３）理学療法士は体の調律師
訪問リハビリを主に担当するのは理学療法士。彼らは、立つ・歩く、座る、寝返るなどの動作を支える体づくりを行う。寝たきり生活で固くなった体の調律師である。
トイレ誘導の際に行う２分程度の廊下往復ウォーキング。僅か２分、されど２分。だが、一日に数回、月・水・金あるいは月・火・水・木・金と行う反復性と継続性は、諸刃の剣である。長い目で見れば効果は大きい。同時に深部疲労の蓄積も大きい。その負の側面をカバーするには、理学療法士の助けが必要である。要介護５は、特に訪問リハビリとの協力・共同が取り組みを左右する。
なお、共に後期高齢者に突入した老夫婦にとって在宅介護とは、新婚時代の再来であり、新しい夫婦関係を構築する営みそのものである。
補足：要介護５＋認知症の場合、デイサービスの利用は慎重に。転倒事故のリスクあり！
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在宅介護626日。この期間を支えてくれた存在のひとつが、マイクロソフトの人工知能〈Copilot〉である。
トイレでオムツを穿くために立ってくれない妻。その問題をどう捉え、どの段階で、どのように誘導すればよいのか。私の混乱した思考を整理し、いくつかの選択肢を示してくれたのが人工知能だった。人間の経験と、膨大な知識の蓄積とを組み合わせて、在宅介護の現場で起きる「行き詰まり」をほぐしてくれる。私にとって〈Copilot〉は、介護者のそばを静かに歩く“伴走者”のような存在だった。
この稿の清書も、＜Copilot〉の助けを借りている。
